PSB PONDOK PESANTREN AL IHYA 'ULUMADDIN KESUGIHAN CILACAP

Formulir Pendaftaran

Jurusan yang dipilih *

Data Diri

NIK (Sesuai KK)

* Kosongkan jika tidak diketahui.

Nama Lengkap Calon Siswa/Santri/Mahasiswa (Sesuai Ijazah) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Nomor HP *

Alamat Email

Pendidikan Asal

Status Dalam Keluarga

Anak Ke

dari

bersaudara

Alamat

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Desa *

RT *

RW *

Alamat Lengkap *

Informasi Kesehatan

Riwayat Kesehatan

Tinggi Badan *

Berat Badan *

* inputkan angka yang kamu lihat didalam lingkaran.

Tes Buta Warna *

Informasi Umum

Prestasi

Perilaku Khusus

Data Orang Tua

Nama Ayah *

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Orang Tua

Silahkan pilih metode pembayaran biaya pendaftaran yang ingin anda lakukan untuk menyelesaikan pendafataran. Nomor rekening transfer akan di munculkan setelah menyelesaikan halaman ini.

Anda telah memilih jurusan - dan akan di kenakan biaya pendaftaran sebesar -

Pilih Metode Pembayaran

BSI - Virtual Account Bank Mandiri - Virtual Account Bank BRI - Virtual Account Bank BNI - Virtual Account Alfamart - Alfa Code Indomaret

Pondok Pesantren Al-Ihya 'Ulumaddin